Warszawska Informacja Medyczna
FACH s.c. ul. Dobra 13 lok. 1, 00-384 Warszawa
NIP 526-10-10-655 REGON 010596574
PKO BP XV O/W-wa 42 1020 1156 0000 7002 0009 1801

Z G Ł O S Z E N I E

W dniu . . . . . . . . . . . . . . . roku została zgłoszona do Warszawskiej Informacji Medycznej, prowadzonej przez firmę FACH s.c.
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentowana przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Reprezentujący oświadcza, że jest upoważniony do przekazania Warszawskiej Informacji Medycznej danych dotyczących oferty usług medycznych Firmy zgłaszanej, i że ponosi pełną odpowiedzialność za jej merytoryczną treść.
2. Reprezentujący oświadcza, że zgłaszana Firma jest uprawniona do wykonywania wymienionych usług medycznych.
3. Reprezentujący wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb działalności Warszawskiej Informacji Medycznej oraz ewidencji, z zastrzeżeniem prawa do wglądu do swoich danych.
4. Reprezentujący zobowiązuje się do bieżącej aktualizacji zgłoszonych danych.
5. FACH s.c. Zobowiązuje się do przekazywania informacji na temat usług oferowanych przez Firmę zgłoszoną, telefonicznie lub osobiście przez 6 dni w tygodniu (pn-pt. 8.00-20.00; so.8.00 - 15.00) oraz za pośrednictwem dostepnych dla niej mediów informacyjnych w okresie określonym przez reprezentującego Firmę zgłoszoną.
6. Okres wykonywania zamówionej usługi bedzie uwidoczniony na fakturze VAT wystawionej przez FACH s.c. Podstawą do ustalenia opłaty za usługę będzie Cennik Usług przedstawiony przez Warszawską Informację Meyczną z zastrzeżeniem możliwości negocjacji. FACH s.c. zastrzega sobie prawo do zawieszenia wykonywania usług w przypadku nieuregulowania przez zgłoszoną Firmę opłaty za usługę w terminie określonym na fakturze VAT, aż do uregulowania płatności.

Dane zgłaszanej firmy:
Adres ..................................................................................................
Telefony ..............................................................................................
WWW .................................................................................................
Gmina, dzielnica ...................................................................................
Opis miejsca.........................................................................................
Dni i godziny pracy ................................................................................
Specjalizacja.........................................................................................
Dokumenty legalizujące działalność firmy
NIP......................................................
REGON.................................................
Inne:....................................................

Informacje szczegółowe w załączeniu.

ściągnij wzór zgłoszenia: zgloszenie.pdf